陈玉国：易损淡褐色的影像学研究进展——解读PROSPECT研究

心血管壁疾病是发达国家人民致死的主要状况，同时也是发展当中国家的头号杰森。据统计，每年美国100多万人，世界性1900多万人经历突发性肺部暴力事件（急性腹腔综合征和/或肺部性猝死）。进入本世纪以来，心血管壁疾病已带进必先的第一位杰森。近年的研究者见到，导致急性心血管壁暴力事件的主要状况是动脉粥样硬化（AS）黄褐色碎裂和血栓形成，后者不同AS黄褐色的不稳定性，即易损性。因此，如何辨识易损黄褐色已带进近来AS领域当中的重要细节。一、对易损黄褐色的了解所谓易损黄褐色是指更易形成血栓或似乎迅速令人满意为囚犯病症的黄褐色，是ACS始动众所周知环节。在造成ACS的易损黄褐色当中，黄褐色碎裂造成血栓形成占75%。这种更易碎裂黄褐色的组织生理特征为大的脂质核心（占黄褐色总面积40%以上），表面有薄的纤维素帽（<65μm），并有大量仅限于巨噬细胞在内的炎症细胞浸润，平滑肌细胞少，称作薄纤维素帽纤维素黄褐色（TCFA）。另外25%更易形成血栓的易损黄褐色，在形成血栓时黄褐色并不遭遇碎裂，而是因黄褐色表面糜烂、溃疡、钙化结节、黄褐色内出血等因素造成，这些黄褐色表面似乎因内皮功能不全、炎症或黄褐色内组织因子暴露等因素参与血栓形成。在易损黄褐色当中，还可见到管腔正性重构而导致黄褐色增大，黄褐色内可有少量钙化或点状钙化，黄褐色周围有丰富的毛细血管壁网，血管壁外膜炎症及新生滋养血管壁等。二、如何辨识易损黄褐色鉴于流行病学上对易损黄褐色了解的日益深入，如何在急性心血管壁暴力事件遭遇前以前和准确地辨识出易损黄褐色及易损病症并进行时积极有效的干预已带进迫切的问题。1、血清学标志物的筛查高敏C-反应蛋白（hsC-RP）是现今见到的众所周知的ACS的炎性标记物。hsC-RP具有独立自主的计算能力，与其他心肌损伤指标如肌酸磷酸激酶（CK）或肌钙蛋白（TnT、TnI）相结合可进一步提高估测价值。脂蛋白相关的磷脂酶A2，核转录因子NF-κB等都是ACS重要的敏感计算因子。2、颈动脉高频体表超声颈动脉黄褐色的易损性可预示腹腔黄褐色的易损性。高频体表超声不仅能够测量颈动脉的内径、内-当中膜厚度（IMT）、血流速度，测算颈动脉顺应性、僵硬度、血管壁重构情况等，同时还可通过声学密度定量新科技（AD）进行时检测颈动脉黄褐色的组织定征。低回声黄褐色、表面不规则或伴有溃疡高度若有为易损黄褐色，有时偏心性黄褐色、正性重构也若有黄褐色为易损性黄褐色。3、计算机断层显像新科技多层螺旋CT（MSCT）可以定期检查到造成急性搭桥综合征的易损黄褐色，这种黄褐色与稳定病症比较，病症大多数无显著血管壁狭窄，可见到低密度黄褐色，黄褐色总面积显著增大，黄褐色一般无钙化或有点状钙化，通常CT值＜50HU，血管壁正性或向外重构，有时可见到血栓或黄褐色碎裂。CT检测易损黄褐色有其限制性，可低估非钙化及混合性黄褐色的体积，而且脂质黄褐色与纤维素黄褐色之间的CT值区分不准确，无法辨识易损黄褐色的纤维素帽及炎症的存在。4、磁共振显像（MRI）新科技系列研究者证实MRI新科技对于监测黄褐色遭遇和组织成分的动态改变具有重要价值。根据不同序列图像当中信号强弱的不同可以区分纤维素帽的厚度和完整性，大的脂质核心T2WI辨识为低信号。易损黄褐色动态增强扫描特征：黄褐色呈显著以前强化，晚期强化亦明显或强化程度明显下降。MRI的限制性在于活体腹腔黄褐色的检测受到呼吸运动、心跳以及图像分辨率的限制，其流行病学应用有赖于肺部线圈的改进及高分辨率线圈的开发，另外，MRI不能直接深入研究黄褐色内的钙化成分。5、腹腔造影定期检查搭桥造影可以动态的观察易损黄褐色的特征，如边缘不规则、突出、溃疡、血流缓慢，表面不规则等复合病症的特征，AMI病症多表现为管腔重度狭窄至闭塞，腔内呈雾状充盈缺损。由于搭桥造影只能提供管腔的二维图像而不能辨识管壁黄褐色和血管壁重构，有时我们用作参考节段的所谓“正常血管壁”已存在AS病症，而且搭桥在AS的早当中期存在着血管壁正性重构，管腔代偿性扩张常导致病症程度低估。6、光学相干断层成像（OCT）OCT新科技是采用低相干的近红外光线从组织反射回来的不同光学特征进行时组织深入研究成像，成像速度快，OCT成像的最大优势在于它的高分辨率，到现今为止，它是最高分辨率的血管壁内成像新科技，OCT高度评价易损黄褐色特征：低反射率的非均质坏死核心覆以高反射率的薄层纤维素帽，纤维素帽可出现断裂、漂浮，有时纤维素帽断裂三处出现血栓形成。第一代OCT需堵塞所定期检查血管壁的近端，液体冲洗所定期检查血管壁的远端以排除红细胞反射，病症似乎遭遇心肌缺血,新一代OCT已克服此缺点，采用激光作为光源，不需要阻断血液，在几秒内可完成整根血管壁成像，相信不久的将来将会兴起一股OCT高度评价易损黄褐色的研究者。7、血管壁内超声成像（IVUS）和血管壁内超声虚拟组织成像新科技（IVUS-VH）IVUS流行病学应用历史超过10年，流行病学上吸取了大量研究者资料，对高度评价黄褐色体积和血管壁重构有重要价值。但由于IVUS最大分辨率为100μm，对准确辨识易损黄褐色的成分有困难，而且需结合搭桥造影定位黄褐色。作为新型黄褐色深入研究新科技，VH-IVUS以血管壁内超声为基础，对回声当中的频谱信号进行时深入研究，通过辨识不同组织的不同回声频率，对黄褐色的组织成分进行时模拟显像，从而对黄褐色进行时更准确地定性及定量深入研究。较灰阶IVUS更精确，重复性好，更更易辨识黄褐色性质,见到易损黄褐色。此外,VH-IVUS还能辨识血管壁不同病症部位的稳定性,据此选择适当长度的支架，从导致狭窄病症远端稳定的血管壁段覆盖至导致狭窄病症的近端。8、其他成像新科技血管壁镜可以准确辨识黄褐色表面的血栓，血管壁镜上辨识的易损黄褐色表面为黄色黄褐色。由于血管壁镜仅能看到黄褐色表面情况，不能深入观察到黄褐色内部情况，对高度评价易损黄褐色的价值还很有限。三、解读PROSPECT研究者1、研究者背景既往回顾性研究者辨识遭遇ACS的动脉粥样硬化黄褐色多为搭桥造影轻度狭窄病症，计算MACE的病症相关的危险因素尚不相符；生理学研究者辨识富含脂质的薄帽纤维素粥样硬化黄褐色碎裂继发性血栓形成是心肌梗死的最常见状况，但现今尚没有对薄帽纤维素粥样硬化黄褐色的实用性研究者。PROSPECT研究者是一项实用性、多当外围的研究者，目的是分析易损黄褐色的自然进程，利用血管壁内超声（IVUS）的方法具体遭遇MACE高危病症的流行病学及病症相关的特点。2、研究者设计该研究者共入选697亦然ACS病症，对囚犯病症成功行PCI放射治疗后，所有病症均接纳搭桥造影、灰阶IVUS及虚拟组织学IVUS（IVUS-VH）定期检查，观察左主干及心外膜主要腹腔近端6-8cm的管腔。应用IVUS测量外弹力膜、管腔及黄褐色的横截总面积，黄褐色负荷及大于管腔总面积；应用IVUS-VH将黄褐色分为致密钙化，坏死核心，纤维素脂肪组织，纤维素组织四种成分。共随访3.4年，研究者主要终点为囚犯病症或非囚犯病症相关的MACE（心血管壁性死亡、肺部骤停、心肌梗死、或需住院放射治疗的不稳定性心绞痛）心血管壁疾病。对遭遇MACE暴力事件者再次行搭桥造影及IVUS定期检查。3、研究者结果3.1在3.4年的平均随访期，共有135亦然病症遭遇149亦然MACE，大部份暴力事件为需住院放射治疗的不稳定性心绞痛，仅有31亦然病症遭遇导致心血管壁暴力事件（心血管壁性死亡、肺部骤停、心肌梗死）。囚犯病症和非囚犯病症相关的3年累积MACE心血管壁疾病分别为12.9%（83亦然病症的118三处病症）和11.6%（74亦然病症的104三处病症）。

PROSPECT研究者3年吸取MACE心血管壁疾病

3.2非囚犯病症遭遇MACE的独立自主计算因子仅限于黄褐色负荷≥70%，大于管腔总面积≤4mm2，薄帽纤维素粥样硬化黄褐色。

非犯罪行为病症遭遇MACE的独立自主计算因子

3.3遭遇MACE的非囚犯病症当中，共有51三处接纳VH-IVUS定期检查，其当中26三处（51%）为薄帽纤维素粥样硬化黄褐色，8三处（30.8%）大于管腔总面积＞4mm2且黄褐色负荷＜70%。黄褐色负荷大，大于管腔总面积小的薄帽纤维素粥样硬化黄褐色容易遭遇MACE。

有或无TCFA时的MACE心血管壁疾病

4、研究者的主要结论及导致的启示对于成功接纳PCI放射治疗的ACS病症，随访期间囚犯病症和非囚犯病症再次遭遇MACE的心血管壁疾病相似；VH-IVUS辨识，MACE相关的非囚犯病症主要为薄帽纤维素粥样硬化黄褐色，并且黄褐色负荷重，大于管腔总面积小。研究者导致的启示：非囚犯病症导致的MACE低于以后的预计，立足于了最佳化本品放射治疗的层面和导致的获益；在遭遇MACE的非囚犯病症当中，大约有50%的病症搭桥造影深入研究未见明显狭窄令人满意，若有单纯腹腔造影存在相比较，似乎请注意部份需要介入放射治疗的病症；ACS的遭遇与搭桥造影管腔狭窄程度无关，而与黄褐色的组织生理学特点（易损黄褐色）有关，VH-IVUS的发展使应用成像新科技对腹腔内层组织学特点进行时分析带进似乎。5、研究者的相比较PROSPECT研究者对易损黄褐色的分析方法现今尚不能用到流行病学指导PCI放射治疗，因为它有其自身的相比较：PROSPECT研究者的抗体偏低，在VH-IVUS见到的595三处TCFA当中，仅有26三处TCFA在随访的3.4年当中遭遇MACE；PROSPECT研究者当中IVUS仅高度评价了腹腔近端6-8cm的管腔，未高度评价腹腔远端血管壁；11亦然病症在IVUS定期检查当中出现导致不良暴力事件（10亦然搭桥四楼，1亦然搭桥穿孔），若有IVUS定期检查本身存在风险；最后，采取介入方法三执行比如说病症是否有效现今尚不相符。综上所述，急性心血管壁暴力事件的主要状况是易损黄褐色碎裂和血栓形成，易损黄褐色及易损病症的以前准确辨识尤为重要。PROSPECT研究者是第一项应用搭桥造影及IVUS分析易损黄褐色自然进程的实用性、多当外围的研究者。易损黄褐色病人标准和新科技的敏感度、抗体和计算准确性仍有待于实用性的大型化学疗法加以具体。