案例：晚期乳腺癌多次进展，后续治疗方案如何选项？

深受感动由河南省该医院周扬彩云外科医生提供的精彩案例

周扬彩云外科医生河南省该医院妇科，主治外科医生，医学博士东亚医疗保健亚太地区性促进会肾脏 MDT 该协会各地区内干事河南省抑止眼疾毒协会药物剂绞灸研究工作专业知识干事会青年干事河南省抑止眼疾毒协会腹膜后专业知识干事会第一届干事会干事CSCO 东亚以之前合直肠肝癌生存优化项目最出色门诊渐进荣誉奖刊出论文 10 余篇，参编著作 1 部主持科研课题 1 项

▊ 眼疾历陈述

妇女眼疾人，50 岁，2013 年 6 年底因「无意间断定左乳肿块」就诊于当地该医院，空心绞穿刺体检和眼疾理学肺炎为左之前列腺肝癌，于 2013 年 06 年底 21 日在该院唯「左之前列腺肝癌改良根治术」。

术后眼疾理学：左胎盘增生性导管肝癌，形状 3 cm，左乳、皮肤切缘和切口内并未见肝癌增生和湿气，腋下淋巴合 9/15 见肝癌集中所于；

免疫组化：ER（+）、PR（-）、Her-2（++）、Ki-67（60%）。

放射治疗建议书：术后唯「TEC」建议书肌肉同上射 6 周期性，具体为：表柔比星 50 mg d1、多西他赛 120 mg d1、常和 80 mg d1-d5，续贯超声 6 周期性，具体为：部位：胸外侧+腓骨上，剂量：2 Gy×25 次，后口服「他莫昔芬 10 mg bid」肾脏放射治疗。

该眼疾人为帕金森氏症，根据术后眼疾理学合果，依此为 IIIA 期（pT2N2M0），目之前我们只能给与眼疾人术之前绞灸查体情况下及以前遥像学体检资讯，但根据术后眼疾理学依此情况下，眼疾人初诊时实为局部以之前帕金森氏症。

按照 2018 原版 CSCO 帕金森氏症门诊手册[1]，满足不限条件之一者可自由选择术之前上新来进唯药物剂放射治疗：1）肿块较大 (> 5 cm)；2）腋窝淋巴合集中所于；3）HER-2 特征性；4）三阴性；5）有保乳希望，但形状与体积比例大难以保乳者。因此，对于该眼疾人，初诊优选策略为上新来进唯肌肉同上射。

帕金森氏症转回分子合构种系统时代，分子合构种系统从未带入特聘请帕金森氏症放射治疗的坚实参见特指标，以分子合构种系统差异为依据，进唯帕金森氏症分子合构种系统，对个体化放射治疗建议书的自由选择具有不可或缺的之前瞻性[2]。随着液压蛋白质不可或缺性的不断增强，说明判断 HER-2 精神状态带入分子合构种系统病人的不可或缺原则。参见现状《帕金森氏症 HER-2 侦测手册（2014 原版）》[3] 和《人上皮生长变异肽 2 特征性帕金森氏症绞灸门诊研究工作员协商 2016》[4]，可不对所有胎盘增生性肝癌进唯 HER-2 精神状态侦测。HER-2 的侦测须在资质较差的眼疾理学实验室进唯免疫秘密组织化学（IHC）侦测或原位杂交（ISH）侦测。对于该眼疾人，术后眼疾理学免疫组化提醒 Her-2（++），可不进唯原位杂交（ISH）侦测以说明病人 Her-2 精神状态，确定是否能够进唯来进唯抑止 Her-2 特异性放射治疗。

据统计，东亚绝经之前妇女以之前帕金森氏症眼疾人中所 50%～60% 为皮质醇肽特征性，来进唯肾脏放射治疗是降更高这类眼疾人住院效用的不可或缺意图，如采用他莫昔芬放射治疗 5～10 年从未带入绝经之前皮质醇肽特征性以之前帕金森氏症眼疾人的准则肾脏放射治疗方式[5-6]。但上重新循证医学统计数据， 例如 SOFT 和 TEXT8 年随访统计数据[7]、ASTRRA 研究工作[8] 和 HOBOE-2 研究工作[9]，都属实建立联系**功能作用于的放射治疗建议书能为绝经之前皮质醇肽特征性的帕金森氏症眼疾人导致获益。根据东亚抑止眼疾毒协会帕金森氏症专业知识干事会执笔的《东亚以之前帕金森氏症**功能作用于绞灸可不用研究工作员协商 (2018 年原版)》[10]，引荐中所高效用绝经之前皮质醇肽特征性帕金森氏症眼疾人可不放弃**功能作用于的肾脏放射治疗。对于该眼疾人，初诊年岁 44 岁，绝经之前，绞灸评估高危，来进唯肾脏放射治疗优选建议书实为**功能作用于（ovarian function suppression，OFS）建立联系芳香化酶作用于剂 AI 放射治疗。

住院：眼疾人左之前列腺肝癌术后 1 年 8 个年底（2015 年 02 年底），「他莫昔芬」肾脏放射治疗在此期间断定左肩肿物，形状约 0.8 × 0.8 cm，质硬，活动度差，国界明末清初，无触痛。

至当地该医院唯超声体检合果回示：左肩实性鳞状，双侧腓骨上淋巴合发炎，双侧腋窝、左乳及左胸外侧并未见异常，腹腔外侧毛糙，左侧**内小出血。胸片：两下肺图像增粗、紊乱，左肺陈旧性肺合核。眼疾人并未予看重，并未唯放射治疗。

后眼疾人肩肿物轻微增加，形状约 2.0 cm×2.0 cm，3 个年底后（2015 年 05 年底）就诊于我院，唯「左肩皮下秘密组织肿物切除术」，眼疾理学回示：（左肩皮下秘密组织肿物）更高分化肝癌增生/集中所于， 合合形态及眼疾史， 重上新考虑胎盘来源；IHC：ER（80%）、PR（5%）、Her-2（3+）、Ki-67（70%）。

同时借原胎盘手术后眼疾理学切片至我院眼疾理学体检和，眼疾理学体检和回示：（左胎盘）增生性肝癌， 非特殊同型， 秘密表征分级 II 级。并齐备免疫组化体检， 合果回示：ER（90%）、PR（3%）、Her-2（3+）、Ki- 67（60%）， 同时齐备 Her-2 FISH 体检， 合果回示：Her-2 蛋白质扩增（左图 1）。

左图 1 眼疾理学体检和研究工作报告以及帕金森氏症肾功能/预测变异侦测研究工作报告

齐备 PET/CT 体检（2015 年 06 年底 03 日），合果回示：1）腿部左侧 II、IV 区内、双侧腓骨上、纵膈 1、2、4、5、6、8、9 区内、左侧内乳淋巴合注水区内、左侧心膈角、左侧膈上淋巴注水区内、左肺门、腹膜后多发软秘密组织鳞状遥，激素活跃，重上新考虑为多发淋巴合集中所于；2）左侧腹膜多处楔形加厚，激素增高，重上新考虑集中所于，左侧胸腔积液；3）肝左外茸更高密度遥，激素并未见异常，重上新考虑出血；4）左腰部内侧皮下秘密组织及左之前胸外侧皮下秘密组织软秘密组织遥，激素增高，重上新考虑集中所于。

▊ MDT 讨论及门诊每一次

目之前眼疾人病人说明，为左帕金森氏症术后多发集中所于（多发淋巴合集中所于、左侧腹膜集中所于、左腰部左肩皮下秘密组织集中所于）IV 期，Luminal Her-2 同型。对于这样一个以之前帕金森氏症眼疾人，如何自由选择放射治疗建议书，我们进唯了 MDT 讨论。

超声科：以之前帕金森氏症超声主要绞对脑集中所于、骨集中所于等眼疾圹，控制住院或缓解腹泻，此眼疾人来日不重上新考虑。

外科：以之前帕金森氏症手术后放射治疗的价值目之前仍存在质疑，且该眼疾人为多发淋巴合、腹膜集中所于，来日不重上新考虑手术后放射治疗。

妇科：包含肌肉同上射、肾脏放射治疗及特异性放射治疗在内的妇科放射治疗是以之前帕金森氏症的主要放射治疗意图。

因此，MDT 体检和看法认为该眼疾人需放弃妇科解救放射治疗，但肌肉同上射、肾脏放射治疗及特异性放射治疗，这三大放射治疗意图，我们可不如何自由选择？

首先，眼疾人免疫组化及 FISH 侦测提醒 Her-2 特征性，对于以之前帕金森氏症妇科放射治疗建议书的自由选择，第 4 原版的以之前帕金森氏症亚太地区协商 ABC4 手册引荐[11]，对于既往并未放弃过曲妥珠他汀来进唯放射治疗的 HER-2 特征性住院集中所于帕金森氏症，以曲妥珠他汀为坚实建立联系放射治疗是这一小眼疾人以之前队内放射治疗准则建议书，可不在以之前对所有 HER2 特征性以之前帕金森氏症眼疾人提供抑止 HER2 放射治疗。因此，眼疾人能够放弃以曲妥珠他汀为坚实的特异性放射治疗。

可不该建立联系肌肉同上射还是肾脏放射治疗呢？

ABC4 手册引荐，以之前帕金森氏症队内放射治疗建议书的自由选择，能够充分重上新考虑生物学特征、负荷、眼疾人一般情况下、社会社会学等因素。合合眼疾人来进唯肾脏放射治疗相等 2 年内住院，重上新考虑原发性肾脏耐药物性，那么在 2018 原版的 CSCO 帕金森氏症门诊手册中所，如果皮质醇肽特征性但对肾脏放射治疗耐药物性，重上新考虑常规肌肉同上射。示范重上新考虑，对该眼疾人引荐唯肌肉同上射建立联系特异性放射治疗。在药物剂自由选择方面，眼疾人既往曾放弃过蒽环类及紫衫类肌肉同上射，同时眼疾人一般状况较差，重上新考虑予以眼疾人建立联系肌肉同上射建议书。

队内放射治疗建议书：基于手册引荐、MDT 体检和看法，从 2015.06.04-2015.09.18，眼疾人唯 GP 建议书肌肉同上射 6 周期性，具体为：吉西他埠头 1600 mg d1，d8+顺铂 30 mg d1-3,Q21d；眼疾人施用性好，肌肉同上射后出现 1 度的肾脏中所间体和 2 度的骨髓作用于，经但会放射治疗后好转。同时唯曲妥珠单克隆抑止体绞特异性放射治疗，建议书为：赫赛汀 8 mg/kg 首剂、6 mg/kg 序贯。

评论者：在放射治疗在此期间，2 周期性、4 周期性、6 周期性后评论者，CT 提醒：左侧腹膜下鳞状，较之前较小，纵膈内多发发炎淋巴合，较之前较小， 评论者为一小缓解（partial remission，PR）(左图 2)。

左图 2 眼疾人 CT 遥像学评论者（2015 年 8 年底 26 以及 10 年底 9 日）

本先决条件小合：眼疾人帕金森氏症术后，唯术后来进唯肌肉同上射、超声及肾脏放射治疗，并未唯特异性放射治疗，DFS 星期 20 个年底，后出现住院集中所于，予以队内肌肉同上射、特异性放射治疗，评论者 PR。眼疾人目之前已唯 6 周期性的建立联系肌肉同上射建议书，那么接下来，我们重上新考虑予以眼疾人可维持肌肉同上射。

同上：可维持肌肉同上射是特指通过作用于肌肉同上射使受益控制，降到完仅有缓解（complete remission，CR），PR，眼疾症有利于（stable disease，SD）以后，为了阻碍的实质性，而采用更多肌肉同上射眼疾患的一种给药物策略，可维持肌肉同上射也是以之前帕金森氏症不可或缺的放射治疗模式。

现状史家绞对以之前帕金森氏症卡培他埠头单药物可维持肌肉同上射进唯了数项研究工作[12–13]，示范已有的研究工作，卡培他埠头在以之前帕金森氏症可维持放射治疗中所的与耐用性较差。

可维持肌肉同上射建议书：GP 建立联系建议书队内肌肉同上射 6 周期性后，从 2015.10-2018.04 予以「卡培他埠头」口服可维持肌肉同上射，同时继续予以曲妥珠单克隆抑止体绞特异性放射治疗可不用至 1 年。眼疾人领完曲妥珠他汀赠药物后，由于十二指肠射血分数回升及经济可能停止使用赫赛汀。

评论者：卡培他埠头可维持肌肉同上射在此期间，CT 提醒：左肺上茸增生，范围较之前巨大变化略有，纵膈内多发小淋巴合，较之前大致相同，评论者为 SD（左图 3）。

左图 3 眼疾人 CT 遥像学评论者（2015 年 10 年底 9 日以及 2017 年 12 年底 13 日）

眼疾症实质性：在卡培他埠头可维持放射治疗 2 年半后，2018 年 04 年底复查 CT 提醒：左肺多发鳞状遥，较之前增多，纵膈多发发炎淋巴合，较之前增多、增加， 提醒住院实质性（progressive disease，PD）（左图 4）。

左图 4 眼疾人 CT 遥像学评论者（2017 年 12 年底 13 日以及 2018 年 4 年底 9 日）

住院再次实质性后，对于后续治的疗建议书又该如何自由选择？

为此，随后我们对眼疾人心脏集中所于圹进唯了穿刺体检和，对上重新秘密组织进唯了仅有线粒体PCR（左图 5）。

左图 5 秘密组织仅有线粒体PCR合果

仅有线粒体PCR断定了包含 AXL、ERBB2、FGF3 等蛋白质在内的多种不可或缺液压蛋白质凋亡。同时断定了多种除此以外的在国内已可及的特异性放射治疗药物剂，这也为后续的放射治疗特指明了顺时针，导致了上重新希望。

在对PCR合果进唯了进一步细致的分析后断定，Her-2 蛋白质为该眼疾人极其不可或缺的液压蛋白质。眼疾人经过一年半的停药物，十二指肠射血分数也恢复正常，同时上重新更高收入措施出现，曲妥珠他汀大大的降价，仅有线粒体PCR揭示 A 类的引荐，眼疾人再一放弃了重上新开业曲妥珠他汀。

三线放射治疗建议书：2018.04 起唯三线放射治疗，长春瑞埠头 40 mg d1，d8，Q21d，同时建立联系曲妥珠单克隆抑止体绞特异性放射治疗。

评论者：2 周期性、4 周期性后评论者，2018.07.16 CT 提醒：左肺多发鳞状遥，较之前较小，纵膈多发发炎淋巴合，较之前较小，评论者为 PR。

6 周期性后评论者，2018.08.29 CT 提醒：左肺多发鳞状遥，较之前大致相同，纵膈多发发炎淋巴合，较之前大致相同，评论者为 SD（左图 6）。

左图 6 眼疾人 CT 遥像学评论者（2018 年 4 年底 9 日、2018 年 7 年底 16 日以及 2018 年 8 年底 29 日）

赫赛汀特异性放射治疗轻微改善了眼疾人的生活低质量，然而，必然的是，特异性放射治疗也都只会出现耐药物性解决办法，及时断定特异性放射治疗耐药物性情况下以修正放射治疗建议书尤为不可或缺。外周血反向 DNA 效用评估可反映眼疾人在各先决条件的治果，评论者放射治疗，并效用评估以之前耐药物性，帮助自由选择、优化或者及时修正用药物建议书。

在三线放射治疗在此期间，眼疾人定期进唯了了外周血 ctDNA 的效用评估，揭示外周血 ctDNA 的丰度呈现连续轻微回升，这也与眼疾人绞灸放射治疗相反（左图 7），且并未断定特异性放射治疗耐药物性相关的凋亡亚基。

左图 7 外周血反向 DNA 侦测

尽管三线放射治疗拿到很好的，但眼疾人出现骨髓作用于、意志力回升等不良中所间体，眼疾人认为不良中所间体不能施用，拒绝继续放弃肌肉同上射，那么对于 HER-2 特异性放射治疗建立联系肌肉同上射降到眼疾症有利于的眼疾人，肌肉同上射停止后，可重上新考虑使用 HER-2 特异性放射治疗建立联系芳香化酶作用于剂可维持放射治疗。在药物剂自由选择方面，眼疾人既往曾放弃过 TAM，2018CSCO 以之前帕金森氏症肾脏放射治疗 I 级引荐为 AI 或氟维司群。重上新考虑眼疾人住院，于 2018.09.10 起唯可维持放射治疗，来曲唑 2.5 mg，Qd，同时继续唯曲妥珠他汀特异性放射治疗。到目之前为止，眼疾人住院有利于，生活低质量较差。

▊ 案例总合

眼疾人帕金森氏症肝癌术后，唯术后来进唯肌肉同上射、超声及肾脏放射治疗，并未唯特异性放射治疗，无眼疾生存期（disease-free survival，DFS）星期 20 个年底，后出现住院集中所于，予以队内肌肉同上射、特异性放射治疗，评论者 PR。后予以「卡培他埠头」可维持肌肉同上射，复查住院有利于， 无实质性生存期（progression-free survival，PFS）星期 30 个年底。后住院实质性，予以三线肌肉同上射、特异性放射治疗，评论者 PR 后 SD，PFS 星期 4 个年底。后眼疾人不能施用肌肉同上射不良中所间体，予以肾脏放射治疗建立联系特异性可维持放射治疗。眼疾人目之前的总生存期（overall survival，OS）已降到了 68 个年底。

▊ 参见文献（References）：

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[2] Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, et al. Strategies for subtypes–dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St. Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011[J]. Ann Oncol, 2011, 22(8): 1736 – 1747.

[3]《帕金森氏症 HER2 侦测手册 (2014 原版)》执笔组. 帕金森氏症 HER2 侦测手册 (2014 原版)[J]. 光华眼疾理学学上新闻周刊, 2014, 43(4): 262 –267.

[4] 飞, 邵志敏, 徐兵河. 人上皮生长变异肽 2 特征性帕金森氏症绞灸门诊研究工作员协商 2016[J]. 光华医学上新闻周刊, 2016, 96(14): 1091 –1096.

[5] Early Breast Cancer Trialists』Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomized trials[J]. Lancet, 2005, 365(9472): 1687 – 1717.

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[7] Francis PA, Pagani O, Fleming GF, et al. Tailoring Adjuvant Endocrine Therapy for Premenopausal Breast Cancer[J].N Engl J Med, 2018, 379(2): 122 – 137.

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[9] Perrone F, Laurentiis MD, Placido SD, et al. LBA14 PRThe HOBOE-2 multicenter randomized phase III trial in premenopausal patients with hormone-receptor positive early breast cancer comparing triptorelin plus either tamoxifen or letrozole or letrozole + zoledronic acid[J].Ann Oncol, 2018, 29(suppl8): viii704.

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[13] Xu B, Wang J, Yuan P, et al. P5-19-12: Integration of Capecitabine Monotherapy with Capecitabine Combination Therapy in Metastatic Breast Cancer Patients: First Report on Safety and Efficacy of Single Agent Capecitabine Maintenance Study[J].Cancer Res, 2011, 71(24 Supplement): P5-19-12.

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