蔡三军教授：进展期直肠癌治疗的外科思考

合肝癌是全球以外最常见的恶持续性之一，届时2016年旧金山将有39 220由此可知另自为发肝癌疾由此可知，连同心肌梗塞，其发疾叛将和死亡叛将正因如此位居恶持续性的第三位［1］。一项基于SEER（Surveillance，Epidemiology，and End Results，SEER）数据库的分析辨识，T3/T4N0及TxN+的疾征占TN可检验的肝癌72.20%［2］。

在我国，随着人们风俗习惯的改变、人口内的老年化时，合肝癌发疾叛将呈现据统计大幅较高的态势；在厦门，合肝癌发疾叛将仅仅位列所有恶持续性的第二位。

疗程目同一时间为止仍是肝癌疾征首选的用药作法，但是单一的牙科疗程外科手术缺点常难以令人满意，在肝癌全系膜外科手术术（total mesorectum excision，TME）明确指出先同一时间，肝癌术后整年持续性患上叛将（local recurrence，LR）在Duck’s B期达31%，Duck’s C期略高于50%［3］。TME疗程虽然显着降低了中都最下肝癌的整年持续性患上叛将，但肝癌术后整年持续性患上和高处重新分配仅仅是肝癌最主要的受害环境因素。左右年来另自为借助于用药，最主要另自为借助于化时疗、另自为借助于治疗及另自为借助于放治疗受到尤其关注，正因如此是术同一时间基于5-氟尿嘧啶（5-FU）为基础增敏的另自为借助于放治疗在降期、降低疗程外科手术叛将、较高整年持续性患上叛将等特别取得了相比的缺点，并被NCCN（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）概要中都选为整年持续性中后期肝癌的准则作法。然而，随着另自为借助于化时疗的筹划，都将造就的出血和另自为的情况也降低了人们对另自为借助于化时疗的认识与思考。本文就另自为借助于用药的另自为十分困难及争论做一综述。

一、另自为借助于放治疗的得益

另自为借助于化时疗在肝癌中都话语权的制度化时主要基于挪威和荷兰（CAO/ARO/AIO-94）的分析。2001年发表的挪威分析来得了术同一时间短程（5Gy/天，5天解决方案）化时疗联合行动TME疗程与单独TME疗程来得，另自为借助于化时疗联合行动疗程都由和；也疗程都由2年LR为2.4%和8.2%，继续随访12年后两都由LR分别为5%和11%，差异持续性有统计分析含意，但两都由大体上求生存并未显着差异持续性。亚都由深入分析辨识，另自为借助于化时疗极少在Ⅲ期且术后生理环周切缘为阴持续性的肝癌中都有仅仅求生存得益（50%与40%，P=0.032）［4，5］，该项分析打好了另自为借助于化时疗在肝癌中都的话语权。CAO/ARO/AIO-94分析来得了另自为借助于化时疗和术后借助于化时疗在Ⅱ期和Ⅲ期肝癌的，合果推测出与借助于化时疗比起，另自为借助于化时疗在整年持续性支配叛将、用药无关的疗效中间体、益裸叛将特别不具显着的战术上［6］。10年随访合果推测出的整年持续性支配叛将战术上仍存在，但大体上求生存特别未强化时［7］，该分析打好了另自为借助于化时疗对术后借助于化时疗的战术上。

其后又有一系列的无关医学飞行测试，都结论近似于的合果。Bonnetain等将EORTC22921医学飞行测试和FFCD9203医学飞行测试合果换用meta深入分析的方法透过整体深入分析，推测出在T3~4期肝癌中都另自为借助于放治疗降低了R0外科手术叛将、生理完全缓和叛将及整年持续性支配叛将，但大体上求生存和无疾疾十分困难求生存并未显着差异持续性［8］。

术同一时间另自为借助于放治疗的其他战术上最主要：①发挥主导作用表面重新分配灶，较高围疗程期表面疾灶继续多见于、扩散的确实；②理解的制剂敏感持续性，为术后借助于用药解决方案的选择提供依据；③术同一时间盆闽南语整年持续性血液和黏膜循环极佳，避开术后借助于化时疗因疗程所致整年持续性黏膜管和微循环破坏、瘢痕过渡到所致的都由织相对缺氧状态所致的化时疗抵抗；同时，周边整年持续性极佳的微循环也有利于治疗增敏制剂达致整年持续性发挥抗主导作用。④术后疾征肾脏常乙盆闽南语暴发复合固定，借助于化时疗时易于暴发放射持续性肠炎等放射持续性损害，而术同一时间另自为借助于化时疗可较高无关出血的暴发。⑤部分或者医学完全缓和（clinical complete response，cCR）的疾征可换用“wait and see”方式而，以避开疗程用药［9，10］。

二、另自为借助于化时疗的反省

（一）中都最下T3N0期肝癌另自为借助于放治疗的争论

另自为借助于放治疗后自为根治持续性疗程仅仅被选为旧金山NCCN概要和中都国镇抚河北省委合肝癌疾患规约中都选的整年持续性十分困难同一时间所都最下肝癌的准则用药Mode。然而过去的分析普遍认为T3N0期肝癌较其他整年持续性中后期肝癌不具相来得好的预后，其用药方式而才会予以区别对待［11］。因此，T3N0肝癌是否无才可拒绝接受另自为借助于放治疗一直是遭致争论的议题。在TME用药准则术式下，多项回顾持续性的分析辨识；也疗程用药的T3N0期的肝癌疾征的LR仅仅获得很大强化时，极少为2.8%~9.0%［12-15］。

来自本为中都心（武汉大学专科）的数据证明，T3N0肝癌的5年LR为6%。因此，试图通过另自为借助于放治疗降低T3N0期肝癌的LR的空间内十分大。在Dutch TME医学结果表明都，相对于极少拒绝接受自为TME疗程的疾征，拒绝接受了另自为借助于放治疗的疾征的LR从10.9%回升到了5.6%，然而亚都由深入分析推测出对于T3~4N0的疾征，是否拒绝接受另自为借助于放治疗十分阻碍整年持续性患上叛将［16］。虽然，现阶段仅仅有不少的该系统持续性医学飞行测试的数据反对另自为借助于放治疗显着降低Ⅱ/Ⅲ期肝癌的整年持续性患上叛将，但是就其亚都由T3N0期的数据深入分析仅仅是填补。因此，T3N0期肝癌能否从另自为借助于放治疗中都得益过去憧憬有全面持续性该系统持续性飞行测试的透过。

（二）另自为借助于放治疗与益裸叛将

试图通过另自为借助于用药降低益裸机都会是用药的尽确实之一。但是早先的两项meta深入分析却证明术同一时间放治疗并无法降低益裸叛将［17，18］。另自为借助于放治疗后，若抗拒极佳，确实有降低最下肝癌益留的确实持续性。在荷兰肝癌分析都由透过的CAO/ARO/AIO-94医学结果表明都，在随机分都由同一时间被普遍认为未益留的疾征在透过术同一时间放治疗后降低了疗程益裸叛将（39%与19%，P=0.004）［9］。但CAO/ARO/AIO-94从未憧憬已久另自为借助于后施自为益裸疗程疾征的远期持续性合果。因此，另自为借助于后益留的疾征的分局控叛将的疑问仅仅正因如此深入探讨。

（三）极度用药与用药过剩

1.术同一时间有系统的过剩之处正确地的术同一时间有系统是指导公认用药Mode的不可忽视某种程度。然而，即使是术同一时间正确地持续性最高的高分辨叛将鼻腔有系统MRI也未益证100%浸润深和黏膜合所致确实的正确地持续性。由于术同一时间放治疗的试行将显着阻碍疾征的术后生理有系统，因此NCCN概要中都选虽有另自为借助于用药后的疾征无论生理有系统如何正因如此才可拒绝接受规约的借助于用药解决方案。而这也大大降低了极度用药的确实持续性。CAO/ARO/AIO-94该系统持续性飞行测试的数据辨识，在如此一来疗程都由中都，有18%的术同一时间有系统为Ⅱ/Ⅲ期的疾征术后生理为Ⅰ期［9］。全部都是几项回顾持续性的分析示意鼻腔闽南语内核磁共振和MRI疾人的T1-3N+期肝癌中都将有30%左右的疾征无黏膜合重新分配［19，20］。显然这部分疾征导致着极度用药几叛将。然而，除了极度有系统正因如此，更有相当一部分疾征遭遇着有系统过剩的几叛将。Guillem等［21］回顾持续性深入分析了188由此可知医学有系统为T3N0的疾征，所有疾征正因如此换用鼻腔闽南语内核磁共振和MRI透过术同一时间有系统。合果表明在拒绝接受的另自为借助于用药后仍有22%的疾征有黏膜合的受累。若考虑另自为借助于用药所致的降期的阻碍，如此一来疗程届时都会有30%~40%的疾征为黏膜合阳持续性［21］。总之，图像技术自身的极少限于也在一定程度上限制了肝癌异化时用药的发展，术同一时间有系统的不正确地所致的用药极度与过剩也给医学工创作者造就的更多的挑战。

2.正因如此肝癌的极度用药现自为的各个领域的概要对于拒绝接受另自为借助于用药肝癌左边的准则不尽一致。其中都在ESMO概要中都距裸缘10~15cm的肝癌也可以作为另自为借助于用药的考虑到年轻人。而中都国合肝癌疾患规约及NCCN概要中都中都选T3~4/N+的距裸小于12cm的肝癌疾征可以拒绝接受另自为借助于放治疗。但实质上距裸缘之比10cm的肝癌很确实是无法从术同一时间放治疗中都得益的。正因如此鼻腔的解剖合构上与中都低鼻腔展现出相比的完全相同，正因如此鼻腔表面被皮下覆盖。因而，浸润内皮全层的肝癌在中都最下鼻腔仅指T3期，而在正因如此鼻腔则是T4期。在挪威关于另自为借助于用药的该系统持续性医学结果表明都，入都由的1805名疾征中都，30%是正因如此肝癌。其两年随访合果坚称中都位（距裸5~9.9cm）肝癌（HR=2.13，95%CI：1.13~4.01，P=0.02）和最下（＜5cm）肝癌（HR=2.78，95%CI：1.22~6.31，P= 0.02）整年持续性患上的几叛将相比很低正因如此肝癌［4］。并且，与对照都由比起，其五年随访合果坚称施自为另自为借助于用药的正因如此肝癌在整年持续性患上叛将特别并未获得强化时。另一项入都由799名肝癌疾征的荷兰CAO/ARO/AIO-94医学飞行测试结论了相同的论点［6］。

（四）另自为借助于放治疗的出血

术同一时间放治疗所致的各种出血是权衡另自为借助于用药要务的不可忽视环境因素之一。大量的数据证明术同一时间放治疗将都会降低疗程出血并且阻碍疾征的远期生活数量级。放射用药所致的疗效中间体主要最主要20世纪疗效和中后期疗效。其中都20世纪疗效主要最主要腹泻、急持续性肠炎、都阴道过敏、膀胱炎，中后期疗效中间体则最主要排泄失禁、肠梗阻、泌尿生殖该系统性疾病。术同一时间化时疗的20世纪疗效中间体的发疾叛将为3.2%~18.2%，中后期疗效中间体发疾叛将分之一为7.1%~10.1%［22］。

放射用药将降低都会擦伤内的出血。一项整体了32个深入分析APR的疾征都会擦伤内愈合疑问的医学分析的meta深入分析示意另自为借助于化时疗后都会擦伤内的出血（染疾、裂开、都阴道穿孔），显着很低如此一来疗程者（15.3%与7.6%，P＜0.001）［23］。完全一致口内瘘是最下肝癌益裸疗程的主要出血之一。来自荷兰的一项回顾持续性分析辨识，拒绝接受另自为借助于放治疗和最下鼻腔同一时间外科手术术的肝癌疾征的完全一致口内瘘发疾叛将略高于26.6%，显着很低如此一来疗程都由的9.7%［24］。因此，很多为中都心都规避全面持续性造瘘的作法以期降低完全一致口内瘘的发疾叛将，但有左右50%的疾征无才可永久的造瘘［25］。这不极少阻碍了疾征的生活数量级，也降低了疾征的经济负担。此外，排泄支配功能也是阻碍肝癌疾征远期求生存数量级的不可忽视这两项之一，Stockholm和挪威的两项对比；也疗程和术同一时间化时疗纳疗程的医学飞行测试的数据辨识，两项结果表明都正因如此有50%左右的拒绝接受另自为借助于用药的疾征在在排泄支配功能不良［16，26］。

三、另自为借助于化时疗的旅游者与概述

（一）肝癌的非疗程用药

一部分肝癌都会在拒绝接受另自为借助于放治疗后获得极佳的抗拒，甚至是达致cCR，或者是生理完全缓和（pathological complete response，pCR）。在所有拒绝接受另自为借助于用药的肝癌中都将都会有15%~30%的疾征的术后生理为pCR［27-29］。大量的分析证明pCR的疾征的预后极好，5年LR接左右0%，总求生存（overall survival，OS）略高于95%［30，31］。正因如此，对于那些pCR的疾征，疗程用药能否被“wait Wild see”的用药方式而所代替被选为了公认史家持续分歧并大大深入探讨的疑问。

1.cCR与pCR只有另自为借助于后pCR的疾征可以被选为“wait Wild see”用药方式而的考虑到年轻人。因此，如何正确地的确实pCR疾征便成了阻碍用药决策的首要难题。现阶段，未任何术同一时间定期检查可以正确地的确实pCR。我们只能通过cCR推测pCR的暴发并作为“wait Wild see”用药方式而的主要准则。然而cCR和pCR的无关持续性过去正因如此深入探讨。Hiotis等［29］归入了来自MSKCC数据库中都488由此可知拒绝接受另自为借助于用药的肝癌疾征，并深入分析了术同一时间cCR推测pCR的正确地持续性。合果表明，在术同一时间被检验为cCR的疾征中都只有25%的疾征在术后被声称为pCR。因此，该分析指出术同一时间借助于定期检查并无法推测pCR，并普遍认为肝癌疾征无论生理中间体如何正因如此应当拒绝接受疗程用药。左右年来随着牙科的发展，高分辨叛将的MRI、鼻腔闽南语内核磁共振、PET/CT等被用来评审另自为借助于化时疗后的缺点［32，33］，较高了cCR与pCR的疾人完全一致叛将。虽然有史家技术持续性分子生物学标识来预测pCR，但其与现代的外科检验并未辨识出战术上［34］。因此，寻找更纳正确地cCR检验方法及检验技术的来借助于确实pCR，从而检验“wait Wild see”的用药方式而的可借年轻人尤为不可忽视。

2.降低pCR叛将

（1）延展疗程间隔：对于放射用药的中间体无才可年中一段中间体整整，因而另自为借助于用药的不具整整依赖持续性。Tulchinsky等［35］首次该系统的深入探讨了另自为借助于放治疗后疗程的整整对pCR及远期持续性一集的阻碍，并规避7周作为北界值。合果表明，间隔整整之比7周的疾征，pCR叛将显着降低（17%与.35%，P=0.03），同时无疾求生存期（disease-free survival，DFS）也有所延展。随后，Kalady等［36］通过整年记录了每一周疾征的pCR叛将，ROC曲线深入分析辨识疗程间隔整整在第8周是最佳的确实pCR的整整，并且疾征在12周以后pCR疾征数将仍然降低。然而，在医学实践中都我们在才会pCR的同时还应当注意非pCR疾征确实十分困难的疑问。因此在本为中都心的医学实践中都，通常在另自为借助于用药落幕后8~12周透过疗程用药。

（2）放治疗同一时间抑止治疗：另自为借助于放治疗同一时间透过抑止治疗是降低pCR叛将的另一种作法。在放射用药先同一时间降低治疗剂量并使疾征很短的拒绝接受疗程将都会比同期放治疗更纳确益直接。基于这一理论，已有不少的Ⅱ期医学分析来揭示抑止治疗对pCR叛将的阻碍。来自西班牙的GCR-3Ⅱ期医学分析是首个该系统持续性医学飞行测试对比CapeOx作为抑止治疗或借助于治疗两都由疾征的pCR叛将，合果表明两都由疾征的pCR叛将近似于（13%与14%），但是借助于治疗的毒副主导作用相比之比抑止治疗都由［37］。另一项该系统持续性Ⅱ期医学分析换用两周FOLFOX为抑止治疗解决方案，合果表明pCR叛将有所提升（28%与25%），但从未达致统计分析含意［30］。

（3）间隔期治疗：另自为借助于化时疗落幕后到疗程开始有一个较长的整整间隔，因此，史家明确指出另自为借助于放治疗后间隔期内透过该系统治疗，一特别可以降低对放射用药的中间体叛将，同时可以直接的预防十分困难。因此，Garcia-Aguilar等深入分析了292由此可知拒绝接受另自为借助于放治疗的疾征，并根据间隔期用药解决方案的完全相同将疾征组成4都由。都由1：化时疗落幕后喝水6时才疗程用药；都由2：化时疗落幕后喝水4时才拒绝接受mFOLFOX6解决方案两时间段，再继续喝水4时才疗程；都由3：化时疗落幕后喝水4时才拒绝接受mFOLFOX6解决方案四周，喝水4时才疗程；都由4：化时疗落幕后喝水4时才拒绝接受mFOLFOX6解决方案六周，喝水4时才疗程。合果表明都由4的pCR叛将相比消退（都由1与都由2与都由3与都由4，18%与25%与30%与38%，P=0.0036）［38］。虽然这样的数据令人令人兴奋，但是我们仅仅无才可更多的多为中都心该系统持续性飞行测试的高级别别合论反对这一用药措施。

（二）可取另自为借助于治疗代替另自为借助于放治疗

因考虑术同一时间化时疗确实导致的痉挛，已有史家揭示用另自为借助于治疗±小分子制剂代替另自为借助于化时疗。在澳大利亚，MSKCC叛将先筹划了一项单为中都心双管的全面持续性医学飞行测试，共入都由了32由此可知Ⅱ~Ⅲ期的肝癌疾征，所有疾征正因如此透过6时间段的FOLFOX治疗，同一时间4时间段联合行动贝伐单抗小分子用药，随后透过TME疗程。若疾征治疗此后出现疾疾稳定或疾疾十分困难，则透过另自为借助于化时疗。合果表明，32由此可知疾征正因如此达致R0外科手术，其中都2由此可知疾征因脑部疗效未能顺利完成另自为借助于治疗而转自为另自为借助于放治疗。顺利完成另自为借助于治疗的30由此可知疾征正因如此出现抗拒。术后生理示意有8由此可知达致了pCR（25%），4年LR为0%，DFS为84%［39］。时至今日，一项叫作PROSPECT的多为中都心Ⅱ/Ⅲ期该系统持续性医学飞行测试正在透过。该医学飞行测试极少针对低几叛将的肝癌疾征，且未将小分子制剂归入用药解决方案中都。入都由疾征将随机分为两都由，一都由疾征极少透过6时间段的FOLFOX解决方案治疗，另一都由透过准则的另自为借助于放治疗。

（三）T2/T3期最下肝癌的另自为借助于放治疗

基本上普遍认为另自为借助于放治疗主要应当用于整年持续性中后期肝癌中都，而现有分析证明似乎T2/T3期疾征通过另自为借助于放治疗可获得较高的pCR叛将。在ACCORD分析中都，所有pCR疾征中都有63.2%（86/136）为T2疾征。经云集深入分析推测出，归入T2疾征的另自为借助于用药的分析，其pCR叛将较高。达致pCR的中都20世纪肝癌疾征若不透过疗程，则可避开永久持续性造口内，显着较高生活数量级，而一旦患上，也可透过补救持续性疗程用药，因此被选为分析旅游者［40］。

Appelt等［41］筹划了一项全面持续性的掩蔽持续性分析。入都由准则为原发、可外科手术、距裸＜6cm、cT2~3/N0~1的鼻腔腺癌疾征。先透过6周的常规另自为借助于放治疗，并于外照射最后一周透过5Gy闽南语内后装，放治疗此后每2周透过肠镜及生理活检。放治疗落幕后，将cCR疾征分派至掩蔽都由透过慎重随访。55由此可知自为掩蔽的疾征的中都位随访整整为23.9个年末，1年LR为15.5%，2年LR为25.9%，其中都9由此可知疾征整年持续性患上后自为解救持续性疗程用药，目同一时间为止尚无术后整年持续性患上。该分析中都pCR叛将略高于78.4%，创作者普遍认为这取决化时疗剂量的较高，并且T2~3N0的疾征有较高的cCR叛将，甚至可达致50%以上，这部分疾征可“wait Wild see”，免受疗程和改道的痛苦。现有分析证明，T2/T3期的肝癌疾征“wait Wild see”后的整年持续性患上常在2年之内，一旦患上多可以自为补救持续性用药。但无才可指出的是，现有分析多是单为中都心小样品的分析，其循证医学合论仍才可大规模的多为中都心医学飞行测试透过验证。

（四）另自为借助于化时疗后的借助于治疗

术同一时间另自为借助于化时疗后显着降低了整年持续性患上叛将，但整年持续性缓和叛将并未生被选为仅仅的求生存得益。术后借助于治疗有消灭潜在的表面重新分配灶、强化时仅仅求生存的确实。但早先四项全面持续性该系统持续性的Ⅲ期医学飞行测试正因如此普遍认为术后借助于治疗并无法强化时疾征的仅仅求生存［42-45］。但这四项医学结果表明都入都由疾征的用药顺利完成叛将正因如此较少。在EORTC 22921分析中都，只有43%的疾征顺利完成了术后借助于治疗［42］，Chronicle结果表明都顺利完成比由此可知为48%［45］，Italian I-CNRRT实验者中都为55%［44］，PROCTOR-SCRIPT实验者中都为73%［43］。2015年，Breugom对这四个医学飞行测试meta深入分析辨识，术后借助于治疗对大体上OS、DFS和高处重新分配正因如此未阻碍，但亚都由深入分析在距10~15cm肝癌中都另自为借助于治疗可降低高处重新分配、较高DFS，但对OS未阻碍［46］，这示意在拒绝接受了另自为借助于治疗的正因如此肝癌确实从借助于治疗中都得益。在一项在南亚筹划的多为中都心Ⅱ期该系统持续性医学飞行测试（ADORE飞行测试）中都声称，奥沙利铂纳5-FU的联合行动治疗与5-FU单药治疗比起，可以显着较高ypⅢ期肝癌的3年DFS（71.6%与62.9%），但对ypⅡ期肝癌的预后未阻碍［47］。早先发表的荷兰的多为中都心医学分析结论了近似于的合果，术后联合行动治疗可较高cT3~4和cN1~2肝癌疾征的DFS［48］。同样，Maas等通过该系统深入分析肝癌另自为借助于化时疗的13个数据库推测出，术后借助于治疗无法使cCR的疾征得益［49］。

四、总合

左右年来肝癌的整体用药的十分困难，正因如此是另自为借助于化时疗的发展使整年持续性中后期的肝癌在降低疗程外科手术叛将、整年持续性疾变的支配等特别得益，但整年持续性缓和叛将的较高未生被选为明确的仅仅求生存得益。在精准用药和异化时用药日益发展的形势下，如何制度化时可借合的考虑到证年轻人、正确地的检验治果、确实的疗程作法的选择以及术后借助于治疗年轻人的制度化时等仍才可全面持续性、多为中都心、大样品的该系统持续性分析获得高级别别的循证医学合论。整年持续性中后期肝癌用药的分析仅仅任重道远。

参考文献

1. Siegel R L，K D Miller，A Jemal. Cancer statistics，2016 ［J］. CA Cancer J Clin，2016，66（1）： 7-30.

2. Gunderson L L，J M Jessup，D J Sargent，et al. Revised tumor and node categorization for rectal cancer based on surveillance，epidemiology，and end results and rectal pooled ysis outcomes ［J］. J ClinOncol，2010，28（2）： 256-263.

3. Rich T，L L Gunderson，R Lew，et al. Patterns of recurrence of rectal cancer after potentially curative surgery ［J］. Cancer，1983，52（7）： 1317-1329.

4. Kapiteijn E，C A Marijnen，I D Nagtegaal，et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer ［J］. N Engl J Med，2001，345（9）： 638-646.

5. van Gijn W，C A Marijnen，I D Nagtegaal，et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer：12-year follow-up of the multicentre，randomised controlled TME trial ［J］. Lancet Oncol，2011，12（6）： 575-582.

6. Sauer R，H Becker，W Hohenberger，et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer ［J］. N Engl J Med，2004，351（17）： 1731-1740.

7. Sauer R，T Liersch，S Merkel，et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer：results of the German CAO/ARO/AIO-94 randomized phase Ⅲ trial after a median follow-up of 11 years ［J］. J ClinOncol，2012，30（16）：1926-1933.

8. Bonnetain F，J F Bosset，J P Gerard，et al. What is the clinical benefit of preoperative chemoradiotherapy with 5FU/leucovorin for T3-4 rectal cancer in a pooled ysis of EORTC 22921 and FFCD 9203 trials：surrogacy in question？［J］. Eur J Cancer，2012，48（12）： 1781-1790.

9. Hernandez-Garcia I，A Viudez，J Suarez，et al. Clinical complete response in locally advanced rectal cancer：can we offer a wait-and-see policy？［J］. Ann Oncol，2013，24（3）： 853.

10. Maas M，R G Beets-Tan，D M Lambregts，et al. Wait-and-see policy for clinical complete responders after chemoradiation for rectal cancer ［J］. J ClinOncol，2011，29（35）： 4633-4640.

11. Gunderson L L，D J Sargent，J E Tepper，et al. Impact of T and N substage on survival and disease relapse in adjuvant rectal cancer：a pooled ysis ［J］. Int J RadiatOncolBiolPhys，2002，54（2）： 386-396.

12. Wo J Y，H J Mamon，D P Ryan，et al. T3N0 rectal cancer：radiation for all？［J］. SeminRadiatOncol，2011，21（3）： 212-219.

13. Nissan A，A Stojadinovic，J Shia，et al. Predictors of recurrence in patients with T2 and early T3，N0 adenocarcinoma of the rectum treated by surgery alone ［J］. J ClinOncol，2006，24（25）： 4078-4084.

14. Park I J，H C Kim，C S Yu，et al. Effect of adjuvant radiotherapy on local recurrence in stage Ⅱ rectal cancer ［J］. Ann SurgOncol，2008，15（2）： 519-525.

15. Picon A I，H G Moore，S S Sternberg，et al. Prognostic significance of depth of gross or microscopic perirectal fat invasion in T3 N0 M0 rectal cancers following sharp mesorectal excision and no adjuvant therapy ［J］. Int J Colorectal Dis，2003，18（6）： 487-492.

16. Peeters K C，C A Marijnen，I D Nagtegaal，et al. The TME trial after a median follow-up of 6 years：increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma ［J］. Ann Surg，2007，246（5）： 693-701.

17. Wong R K，V Tandan，S De Silva，et al. Pre-operative radiotherapy and curative surgery for the management of localized rectal carcinoma ［J］. Cochrane Database Syst Rev，2007（2）： CD002102.

18. Bujko K，L Kepka，W Michalski，et al. Does rectal cancer shrinkage induced by preoperative radio（chemo）therapy increase the likelihood of anterior resection？A systematic review of randomised trials ［J］. RadiotherOncol，2006，80 （1）： 4-12.

19. Shami V M，K S Parmar，I Waxman. Clinical impact of endoscopic ultrasound and endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the management of rectal carcinoma ［J］. Dis Colon Rectum，2004，47（1）： 59-65.

20. Brown G，A G Radcliffe，R G Newcombe，et al. Preoperative assessment of prognostic factors in rectal cancer using high-resolution magnetic resonance imaging ［J］. Br J Surg，2003，90（3）： 355-364.

21. Guillem J G，J A Diaz-Gonzalez，B D Minsky，et al. cT3N0 rectal cancer：potential overtreatment with preoperative chemoradiotherapy is warranted ［J］. J ClinOncol，2008，26（3）： 368-373.

22. Bujko K，M P Nowacki，A Nasierowska-Guttmejer，et al. Long-term results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer ［J］. Br J Surg，2006，93（10）： 1215-1223.

23. Musters G D，C J Buskens，W A Bemelman，et al. Perineal wound healing after abdominoperineal resection for rectal cancer：a systematic review and meta-ysis ［J］. Dis Colon Rectum，2014，57（9）： 1129-1139.

24. Schiffmann L，N Wedermann，M Gock，et al. Intensified neoadjuvantradiochemotherapy for rectal cancer enhances surgical complications ［J］. BMC Surg，2013，13： 43.

25. McCarthy K，K Pearson，R Fulton，et al. Pre-operative chemoradiation for non-metastatic locally advanced rectal cancer ［J］. Cochrane Database Syst Rev，2012，12： CD008368.

26. Pollack J，T Holm，B Cedermark，et al. Late adverse effects of short-course preoperative radiotherapy in rectal cancer ［J］. Br J Surg，2006，93（12）： 1519-1525.

27. Luna-Perez P，S Rodriguez-Ramirez，D F Rodriguez-Coria，et al. Preoperative chemoradiation therapy and sphincter preservation with locally advanced rectal adenocarcinoma ［J］. World J Surg，2001，25（8）： 1006-1011.

28. Grann A，B D Minsky，A M Cohen，et al. Preliminary results of preoperative 5-fluorouracil，low-dose leucovorin，and concurrent radiation therapy for clinically resectable T3 rectal cancer ［J］. Dis Colon Rectum，1997，40（5）： 515-522.

29. Hiotis S P，S M Weber，A M Cohen，et al. Assessing the predictive value of clinical complete response to neoadjuvant therapy for rectal cancer：an ysis of 488 patients ［J］. J Am CollSurg，2002，194（2）： 131-135；discussion 135-136.

30. Martin S T，H M Heneghan，D C Winter. Systematic review and meta-ysis of outcomes following pathological complete response to neoadjuvantchemoradiotherapy for rectal cancer ［J］. Br J Surg，2012，99（7）： 918-928.

31. Stipa F，D B Chessin，J Shia，et al. A pathologic complete response of rectal cancer to preoperative combined-modality therapy results in improved oncological outcome compared with those who achieve no downstaging on the basis of preoperative endorectal ultrasonography ［J］. Ann SurgOncol，2006，13（8）： 1047-1053.

32. Zhang C，J Tong，X Sun，et al. 18F-FDG-PET evaluation of treatment response to neo-adjuvant therapy in patients with locally advanced rectal cancer：a meta-ysis ［J］. Int J Cancer，2012，131（11）： 2604-2611.

33. Maffione A M，M C Marzola，C Capirci，et al. Value of （18）F-FDG PET for Predicting Response to Neoadjuvant Therapy in Rectal Cancer：Systematic Review and Meta-Analysis ［J］. AJR Am J Roentgenol，2015，204（6）： 1261-1268.

34. Lopes-Ramos C，F C Koyama，A Habr-Gama，et al. Comprehensive evaluation of the effectiveness of gene expression signatures to predict complete response to neoadjuvantchemoradiotherapy and guide surgical intervention in rectal cancer ［J］. Cancer Genet，2015，208（6）： 319-326.

35. Tulchinsky H，E Shmueli，A Figer，et al. An interval＞7 weeks between neoadjuvant therapy and surgery improves pathologic complete response and disease-free survival in patients with locally advanced rectal cancer ［J］. Ann SurgOncol，2008，15（10）： 2661-2667.

36. Kalady M F，L F de Campos-Lobato，L Stocchi，et al. Predictive factors of pathologic complete response after neoadjuvantchemoradiation for rectal cancer ［J］. Ann Surg，2009，250（4）： 582-589.

37. Fernandez-Martos C，C Pericay，J Aparicio，et al. Phase Ⅱ，randomized study of concomitant chemoradiotherapy followed by surgery and adjuvant capecitabine plus oxaliplatin（CAPOX） compared with induction CAPOX followed by concomitant chemoradiotherapy and surgery in magnetic resonance imaging-defined，locally advanced rectal cancer：Grupo cancer de recto 3 study ［J］. J ClinOncol，2010，28（5）： 859-865.

38. Garcia-Aguilar J，O S Chow，D D Smith，et al. Effect of adding mFOLFOX6 after neoadjuvantchemoradiation in locally advanced rectal cancer：a multicentre，phase 2 trial ［J］. Lancet Oncol，2015，16（8）： 957-966.

39. Schrag D，M R Weiser，K A Goodman，et al. Neoadjuvant chemotherapy without routine use of radiation therapy for patients with locally advanced rectal cancer：a pilot trial ［J］. J ClinOncol，2014，32（6）： 513-518.

40. Gerard J P，D Azria，S Gourgou-Bourgade，et al. Clinical outcome of the ACCORD 12/0405 PRODIGE 2 randomized trial in rectal cancer ［J］. J ClinOncol，2012，30（36）： 4558-4565.

41. Appelt A L，J Ploen，H Harling，et al. High-dose chemoradiotherapy and watchful waiting for distal rectal cancer：a prospective observational study ［J］. Lancet Oncol，2015，16（8）： 919-927.

42. Bosset J F，G Calais，L Mineur，et al. Fluorouracil-based adjuvant chemotherapy after preoperative chemoradiotherapy in rectal cancer：long-term results of the EORTC 22921 randomised study ［J］. Lancet Oncol，2014，15（2）： 184-190.

43. Breugom A J，W van Gijn，E W Muller，et al. Adjuvant chemotherapy for rectal cancer patients treated with preoperative （chemo）radiotherapy and total mesorectal excision：a Dutch Colorectal Cancer Group （DCCG） randomized phase Ⅲ trial ［J］. Ann Oncol，2015，26（4）： 696-701.

44. Sainato A，V Cernusco Luna Nunzia，V Valentini，et al. No benefit of adjuvant Fluorouracil Leucovorin chemotherapy after neoadjuvantchemoradiotherapy in locally advanced cancer of the rectum （LARC）：Long term results of a randomized trial （I-CNR-RT）［J］. RadiotherOncol，2014，113（2）： 223-229.

45. Glynne-Jones R，N Counsell，P Quirke，et al. Chronicle：results of a randomised phase Ⅲ trial in locally advanced rectal cancer after neoadjuvantchemoradiationrandomising postoperative adjuvant capecitabine plus oxaliplatin（XELOX） versus control ［J］. Ann Oncol，2014，25（7）： 1356-1362.

46. Breugom A J，M Swets，J F Bosset，et al. Adjuvant chemotherapy after preoperative （chemo）radiotherapy and surgery for patients with rectal cancer：a systematic review and meta-ysis of individual patient data ［J］. Lancet Oncol，2015，16（2）： 200-207.

47. Hong Y S，B H Nam，K P Kim，et al. Oxaliplatin，fluorouracil，and leucovorin versus fluorouracil and leucovorin as adjuvant chemotherapy for locally advanced rectal cancer after preoperative chemoradiotherapy（ADORE）：an open-label，multicentre，phase 2，randomised controlled trial ［J］. Lancet Oncol，2014，15（11）： 1245-1253.

48. Rodel C，U Graeven，R Fietkau，et al. Oxaliplatin added to fluorouracil-based preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy of locally advanced rectal cancer （the German CAO/ARO/AIO-04 study）：final results of the multicentre，open-label，randomised，phase 3 trial ［J］. Lancet Oncol，2015，16（8）： 979-989.

49. Maas M，P J Nelemans，V Valentini，et al. Adjuvant chemotherapy in rectal cancer：defining subgroups who may benefit after neoadjuvantchemoradiation and resection：a pooled ysis of 3，313 patients ［J］. Int J Cancer，2015，137（1）： 212-220.

蔡陆海空，教授，妇产科，科研人员教师，武汉大学专科小肠牙科主任，白血疾多整体用药都由首席专家，武汉大学白血疾救治为中都心主任。厦门市疾疾支配为中都心白血疾机械工程秘书长都会主任。厦门市解毒理事长。中都国解毒协都会白血疾专委都会同一时间主任；厦门市解毒协都会白血疾专委都会主委，中都国医学协作为中都心（CSCO）书记、继续初等教育秘书长都会主任，CSCO科研基金社会科学秘书长都会秘书长，中都国CSCO食物协都会主任，中都国疾疾支配为中都心中都国胃肠自为政项目副都由长，中都国老年学常务理事老年机械工程秘书长都会书记。旧金山医学概要(NCCN)中都国台湾版分局长都会秘书长，NCCN白血疾医学实践概要（中都国台湾版）牙科执笔人，复旦-法国梅理埃联合行动实验者室白血疾项目组长。担任The Chinese-German Journal of Clinical Oncology、《简便刊物》《中都国癌症刊物》《全球华人消化时系统刊物》《解毒》《中都国学年鉴》《医学学刊物》《分析与医学》等刊物编委及审稿专家

来源：人民镇抚生出台湾版社《医学知识》分之一稿创作者：蔡陆海空，武汉大学专科小肠牙科主任；